Creemos que lo mejor para nuestros pacientes es: *

- NO PROVEER RESULTADOS DE LABORATORIO POR TELÉFONO NI SIN CONSULTA - NO RECETAR MEDICAMENTO SIN CONSULTA - NO RECETAR NARCÓTICOS - NO HACEMOS PLAN DE PAGO - NO ACEPTAMOS MEDICARE Y MEDICAID DE EDAD 40+ - LA CONSULTA SIN ASEGURANZA ES $90 (EFECTIVO 01/01/2021) Y CUALQUIER OTRO SERVICIO HECHO ES ADICIONAL. - LA CONSULTA SIN ASEGURANZA, SOLO PARA RESULTADOS CUESTA $45 (EFECTIVO 01/01/2021) - SI CUENTA CON SEGURO MÉDICO, LOS COSTOS VARÍAN DEPENDIENDO DE LOS BENEFICIOS DE SU PLAN.

He leído y comprendo estas pólizas.

La Póliza de llegar con Cita o Sin Cita *

- Se puede llegar sin cita en cualquier momento. - Si llega sin cita usted podría esperar por varias horas. - Alguien que tiene una cita tiene prioridad. - Si llega más de 15 minutos después de la hora de su cita, será tratado como paciente sin cita. - Si tiene una cita, no va a tener prioridad hasta que sea 15 minutos antes de su cita - Si necesita cancelar o cambiar su cita, avísenos por lo menos 15 minutos antes de su cita. - Después de tres citas perdidas, no se puede sacar más citas, pero puede venir sin cita.

He leído y comprendo estas pólizas.

Fecha de nacimiento

MM

DD

YYYY

Dirección

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Número de Teléfono

(###)

###

####

¿Tiene seguro médico? *

Sí

No

Nombre de padre/madre/guardián

First Name

Last Name

Fecha de nacimiento de padre/madre/guardián

MM

DD

YYYY